Многие люди с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) ведут список: они уже получали ожоги и не хотят забывать. Они пытаются отслеживать «провоцирующие» продукты, ингредиенты или блюда, которые по той или иной причине приводят к болезненным обострениям симптомов ВЗК. «Это естественная вещь: если вы едите что-то и вам больно, вы избегаете этого снова», — говорит Кимберли Харер, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог, профессор и исследователь Медицинской школы Мичиганского университета. Но что, если список станет слишком длинным? Что, если человек с ВЗК решит есть всего несколько видов продуктов или даже один? Это может быть признаком расстройства избегающего/ограничительного приема пищи, или АРФИД, серьезного расстройства пищевого поведения, которое может привести к нездоровой потере веса, недоеданию и ухудшению симптомов ВЗК. Такие исследователи, как доктор Харер, полагают, что многие пациенты с ВЗК могут подвергаться риску развития ОРФИД и, что еще хуже, они могут быть не в состоянии определить, есть ли оно у них. Заболевание может быть трудно обнаружить, и оно имеет тенденцию ускользать от клинического радара большинства гастроэнтерологов. «Ограничения в питании могут быть адаптивными и полезными для здоровья, — говорит Харер, — но ARFID доводит их до нездоровой крайности». Вот почему эксперты считают, что пациенты с ВЗК настолько уязвимы к ОРФИД, и что следует делать людям, если они обеспокоены тем, что у них может развиться это расстройство пищевого поведения. СВЯЗАННЫЕ С: 5 вещей, которые следует контролировать, если у вас ВЗК Какова связь АРФИД-ВЗК? АРФИД уходит корнями в психологические причины. Чтобы поставить диагноз, пациенты должны чувствовать сильное отвращение к определенным продуктам питания, и их ограничение должно быть настолько серьезным, что оно влияет на их потребление пищи, их социальную жизнь или и то, и другое. С другой стороны, ВЗК представляет собой широкую категорию хронических аутоиммунных заболеваний, включающую язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). Люди с ВЗК испытывают непредсказуемые приступы болезненного воспаления в пищеварительном тракте. Работа Харера сосредоточена на связи между этими двумя состояниями. «До сих пор было проведено очень мало исследований, посвященных ARFID, поэтому у нас не так много ответов», — говорит она. «Но предварительные данные показывают, что оно распространено среди пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, особенно среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника». В исследовании, которое она провела с участием 317 взрослых пациентов гастроэнтерологических клиник Мичигана, около 20 процентов (не у всех из них есть ВЗК) имели признаки ОРФИД, что позволяет предположить значительное совпадение между ВЗК и ОРФИД. Харер объясняет, что существует три типа ARFID. Первое, от которого обычно страдают дети, — это своего рода придирчивость в еде, когда дети отказываются от продуктов определенной текстуры. Второй тип АРФИД — отсутствие влечения к еде: пациенты теряют аппетит и не проявляют интереса к еде. Это третий тип ОРФИД, вызванный страхом негативных последствий, который обычно поражает людей с ВЗК. Харер сравнивает это с тем, что происходит после приступа пищевого отравления. «Если вы съедите немного плохих моллюсков, и вас вырвет, у вас понос и спазмы в желудке, скорее всего, в ближайшее время у вас снова не будет моллюсков», — говорит она. Это явление называется обусловленным отвращением к пище. Люди боятся, что употребление определенной пищи вернет симптомы, поэтому избегают ее. Как выразился один из пациентов клиники Харера: «Это похоже на посттравматическое стрессовое расстройство из-за еды». В большинстве случаев эти отвращения не являются серьезной проблемой, поскольку они обычно кратковременны и затрагивают только один или два продукта. Но для людей с ВЗК хронический и непредсказуемый характер заболевания делает АРФИД настоящей проблемой. Спазмы желудка и диарея могут длиться месяцами и даже годами, поэтому трудно сказать, какие продукты являются провоцирующими факторами. Каждый прием пищи становится чреватым. А если симптомы ВЗК возникают после каждого приема пищи, пациенты могут больше не чувствовать себя в безопасности, употребляя что-либо. Это эффект «плохих моллюсков», но для всего их рациона. Вот как нормальные ограничения на здоровое питание переходят в ARFID. «Одна моя пациентка была так напугана, что ограничила все, кроме чая со льдом», — говорит Харер. «Она думала, что все остальное приводит к боли». СВЯЗАННЫЕ С: Лучшие (и худшие) продукты питания при язвенном колите. Как определить, что это АРФИД Не у каждого пациента с ВЗК АРФИД очевиден. Фактически, пациентам с воспалительным заболеванием кишечника и ОРФИД может быть трудно признать, что у них расстройство психического здоровья, поскольку ограничение потребления пищи является обычной частью лечения воспалительного заболевания кишечника. «Мы говорим пациентам, что в случае обострения им следует ограничить свою диету», — говорит Сара Кинсингер, доктор философии, директор отделения поведенческой медицины пищеварительного здоровья в Медицинском центре Университета Лойолы в Чикаго. «И если определенные продукты вызывают проблемы, избегайте их». Например, многие пациенты с ВЗК включают в список продуктов-триггеров попкорн, капусту или брюссельскую капусту. Избегать их – разумный и здоровый поступок. Так когда же ограничение становится вредным для здоровья? Как пациенты и врачи могут отличить разумное ограничение от ARFID? «Я смотрю на мотивацию ограничения», — говорит Кинсингер.
Пациенты, практикующие здоровые ограничения, применяют экспериментальный подход; они тестируют продукты и потом обращают внимание на их симптомы. Если они замечают, что определенная еда их беспокоит, они избегают ее. Это логично и беспристрастно, и оно не захватывает их жизнь. ARFID, напротив, «ощущается как фобия», говорит Кинсингер. «Страх – это огромный мотиватор. Они так обеспокоены тем, что новая еда испортит им день, что просто придерживаются того, что считают «безопасным», а это обычно очень короткий список». Физиологические изменения также могут указывать на то, что АРФИД укореняется. «Эти пациенты жалуются на потерю веса, отсутствие аппетита или недоедание», — говорит Хелен Бертон-Мюррей, клинический научный сотрудник-психолог из Массачусетской больницы общего профиля/Гарвардской медицинской школы. Эти физические маркеры являются явными признаками проблемы. Менее ясны социальные последствия ARFID. «Пациенты могут избегать встреч с друзьями, потому что боятся есть с ними», — говорит Бертон-Мюррей. «Или, может быть, семьи идут на все, чтобы приспособить ARFID пациента, как будто они идут в пять разных продуктовых магазинов, чтобы купить продукты питания определенных марок». Но какое социальное напряжение является слишком большим? Как пациенты и их близкие могут научиться распознавать АРФИД? В конце концов, по мнению Бертона-Мюррея, ответ субъективен. «Во многом это сводится к следующему: насколько это мешает вашей жизни?» Бертон-Мюррей и ее коллеги разрабатывают опросник, который, как они надеются, упростит этот вопрос, но он еще не прошел клиническую проверку. Пока этого не произойдет, пациентам и врачам придется полагаться на свое лучшее суждение. Как лечат ARFID Пациенты не единственные, кто пытается идентифицировать свой ARFID: клиницистам тоже приходится нелегко, отчасти потому, что ARFID — относительно новый и малоизвестный диагноз, который вошел в «Диагностическое статистическое руководство по психическим расстройствам». (DSM-V) всего пять лет назад. А поскольку DSM-V представляет собой руководство по оказанию психиатрической помощи, многие гастроэнтерологи даже не слышали об ARFID или же испытывают трудности с внедрением его в свое клиническое понимание. «Основная проблема — недостаточная осведомленность гастроэнтерологов об ARFID», — говорит Харер. «Глаза не видят того, чего не знает разум. Вот что здесь происходит». Не существует и общепринятого лучшего метода лечения. Однако для большинства пациентов, похоже, работает командный подход, в котором участвуют три разных клинических специалиста: гастроэнтеролог, психолог и диетолог. Роль гастроэнтеролога заключается в использовании лекарств (обычно стероидов или биологических агентов) для лечения основных симптомов ВЗК. Как только болезненное воспаление утихнет, пациенты смогут более конструктивно подходить к своей диете. Психологи, такие как Кинсингер, обычно рекомендуют курс когнитивно-поведенческой терапии, который проводится в виде часовых занятий один раз в неделю в течение нескольких месяцев. «Я обучаю упражнениям на расслабление и другим стратегиям преодоления трудностей, а также помогаю пациентам начать менять свое мышление в отношении еды», — говорит Кинсингер. Затем под руководством диетолога начинается экспозиционная терапия, предполагающая постепенное возвращение продуктов в распорядок дня пациента. «Мы должны делать это очень медленно», — говорит Эмили Халлер, диетолог из клиники Харера. «Мы пробуем одну еду за раз, то, что им удобно. Кусочек яблока или стакан молока. Затем пациенты видят, как еда им подходит, и мы вычеркиваем что-то из списка по ходу дела». Диетологи также помогут адаптировать план реинтродукции с учетом дефицита питательных веществ пациента, если таковой имеется. Обычно через несколько месяцев при поддержке диетолога и психолога рацион пациента расширяется и включает в себя более широкий спектр питательных веществ. Это помогает им снова обрести уверенность в своей способности справляться с различными продуктами. Пропаганда и осведомленность являются частью головоломки. Ни одно из этих методов лечения не может быть реализовано, если врачи изначально не способны диагностировать ОРФИД. Вот что Харер хочет изменить. «ОРФИД среди пациентов с ВЗК недостаточно диагностируется и не лечится. Пока мы не сможем его выявить и вылечить, пациенты будут продолжать страдать», — говорит она. «Но если мы сможем сделать врачей достаточно осведомленными, чтобы идентифицировать этих пациентов, или если пациенты будут знать достаточно, чтобы увидеть эти закономерности сами, это будет хорошим первым шагом к их выздоровлению».

Read More