Брэд Инграо

Несколько лет назад большинство пациентов с кохлеарной имплантацией были переданы в специализированные клиники или поставщикам медицинских услуг. Однако за последние несколько лет возможности кохлеарной имплантации изменились, что позволило большему количеству пациентов с «лучшим» слухом получить выгоду от кохлеарной имплантации. Из-за этого более вероятно, чем когда-либо, что у некоторых из ваших пациентов со слуховыми аппаратами теперь может быть кохлеарный имплантат на одном ухе. Хотя обе эти технологии улучшают слух (особенно речь), они ведут себя по-разному, когда в качестве входного сигнала используется музыка. Давайте рассмотрим некоторые из них и выясним, как вы можете помочь своим пациентам оставаться на связи с музыкой, которая им нравится.

Что значит быть кандидатом на кохлеарную имплантацию

«Часто я почти не слышу, как кто-то говорит со мной; интонации да, но не сами слова; а как только кто закричит, то невыносимо. Что из всего этого выйдет, одному Богу известно!» — Людвиг ван Бетховен

Эта цитата действительно подводит итог всему этому. Успешные пользователи слуховых аппаратов могут одновременно слышать и понимать. Это означает, что, хотя многие из их внешних волосковых клеток повреждены, у них имеется достаточно жизнеспособных внутренних волосковых клеток, чтобы поддерживать (в основном) точное восприятие высоты звука. Клинически это проявляется в улучшении распознавания слов более чем на 80%. По мере отмирания большего количества внутренних волосковых клеток распознавание слов снижается, пока мы не доберемся до текущего поворотного момента в 60%.

Любой, у кого есть средства распознавания слов, указанные ниже, будет приходить к вам в офис несколько раз в год для «корректировки», потому что они слышат, но не понимают. Однако, несмотря на все ваши усилия в программировании, они вернутся, вероятно, чтобы сказать вам, что распознавание ухудшилось. Кохлеарные импланты созданы именно для этой группы населения.

Кохлеарный имплантат 101

Кохлеарные имплантаты (КИ) в настоящее время представляют собой слуховую систему, состоящую из двух частей: внутреннего компонента (электродной матрицы и приемника/стимулятора) и внешнего компонента (речевого процессора).

В настоящее время FDA одобрено тремя производителями кохлеарных имплантатов (Advanced Bionics, Cochlear, MedEl). Кохлеарные имплантаты обычно хотя бы частично покрываются Medicare, многими частными страховыми компаниями, а также Департаментом ветеранов и Министерства обороны США.

Кандидат на кохлеарную имплантацию на момент публикации этого выпуска в целом соответствует «правилу 60/60»: средний уровень чистого тона 60 дБ и/или наилучшее распознавание слов (без посторонней помощи) менее 60%. Этот скрининг может провести любой специалист по слухопротезированию. Кандидатов на КИ следует направить к аудиологу или ЛОР-кабинету, обученному оценке и программированию кохлеарного имплантата. У каждого производителя есть ссылка «найти клинику» на своем веб-сайте, как и у Американского альянса кохлеарной имплантации, который является отличным универсальным центром информации, исследований и поддержки для пациентов, рассматривающих возможность кохлеарной имплантации.

После «активации» или «начальной стимуляции» устройства у получателей КИ обычно появляется аудиограмма звукового поля с поддержкой от 20 до 30 дБ в диапазоне от 500 Гц до 6000 Гц. Большинство пациентов сообщают, что речь звучит роботизированно или как у Микки Мауса. Основываясь на более чем 20-летнем опыте, почти все мои пациенты понимают речь лучше (в тихом и умеренном шуме), чем при оценке кандидатов к концу второго года после операции.

Все это круто, но причем здесь музыка? Что ж, специалисты по маркетингу CI тоже много обещают, но, как и во всем, что касается аудиологии, «это зависит от ситуации». Давайте рассмотрим некоторые моменты, связанные с кохлеарными имплантатами, которые могут повлиять на восприятие музыки, и подход к возвращению музыки в жизнь наших пациентов.

Частотная характеристика кохлеарных имплантатов

Хотя восприятие музыки явно находится в центре внимания производителей кохлеарных имплантатов, понимание речи всегда было и остается основной целью разработки. Маршалл Чейзин, доктор медицинских наук, аудиолог и директор по исследованиям слуха в Музыкальных клиниках Канады, продемонстрировал различия между речью и музыкой и то, как это усложняет работу слуховых аппаратов.

Дополнительная литература: Характеристики частотной характеристики слухового аппарата для музыки

У CI есть две проблемы: относительно узкий частотный диапазон и меньший набор каналов, чем ухо.
На графике ниже показаны общие диапазоны частот для каждой системы кохлеарного имплантата, одобренной FDA.

ПроизводительНизкая частота td>Высокая частотаПродвинутая бионика3336665 Cochlear1887938Мед-Эл1497352

Если мы посмотрим на диапазоны некоторых распространенных инструментов на графике ниже, проблем не возникнет:

ИнструментНизкая частота td>Высокие частотыСкрипкаG3 (196,0 Гц)E7 ( 2637,0 Гц)АльтC3 (130,8 Гц)C6 (1046,5 Гц) ВиолончельC2 (65,4 Гц)E5 (659,3 Гц)КонтрабасE1(41,2 Гц)B3(246,9 Гц)ФлейтаC4 (261,6 Гц) td>C7 (2093,0 Гц)ГобоеBb3 (233 Гц)F6 (1396,9 Гц)Кларнет (Bb)D3 (146,8 Гц)Bb6 (1864,7 Гц)Бас-кларнет (Bb)D2 (73,4 Гц)F5 (698,5 Гц)ФаготBb1 (58,3 Гц)Bb5 (932,3 Гц) Валторна (двойная, F и Bb)B1 (61,7 Гц)F5 (698,5 Гц)Труба (Bb)E3 (164,8 Гц)Bb5 (932,3 Гц)Тромбон (тенор)E2 (82,4 Гц)Bb4 ( 466,2 Гц)ЛитаврыF2 (87,3 Гц)F4 (349,2 Гц) АрфаB0 (30,9 Гц)G#7 (3322,4 Гц)

Проблема связана с различием структуры звуков речи и музыкальных нот. Звуки речи (фонемы) по сути представляют собой очень простой музыкальный аккорд, состоящий из основного тона (основного) и двух гармонических резонансов. CI вполне могут справиться с этим уровнем сложности.

Однако, несмотря на то, что многие инструменты вписываются в частотный диапазон CI, это только основы. На рисунке 1 мы можем видеть частотные характеристики четырех инструментов, играющих одну и ту же основную ноту (440 Гц или A4 на фортепиано).

Рис. 1. Частотные характеристики четырех инструментов, играющих одну и ту же основную ноту (440 Гц или A4 на фортепиано). Каждый из этих инструментов охватывает одинаковые общие диапазоны частот; мы ясно видим, что у каждого из них совершенно разный образец энергии.

Каждый из этих инструментов охватывает одинаковые диапазоны частот; мы можем ясно видеть, что каждый из них имеет совершенно разную структуру энергии, превышающую фундаментальную.

Технически CI могут одинаково хорошо охватывать диапазон высоты звука скрипки и гобоя, но скрипке требуется более точное восприятие высоты звука, чтобы слышать не только высоту звука, но и тембр, которые представляют собой гармонические модели, заставляющие инструменты, играющие одну и ту же ноту, звучать другой. Из-за этого многие получатели CI считают, что их любимая музыка звучит странно, фальшиво или просто неприятно.

Можем ли мы запрограммировать решение этой проблемы? Да и нет. Мы можем применить тот же совет «не навреди», который мы используем в слуховых аппаратах, чтобы уменьшить компрессию и отключить автоматическую обработку, но для многих получателей КИ, по крайней мере, в первые несколько лет электрического слуха, мы служим им лучше, помогая им найти инструменты. и музыку, которая соответствует их новой реальности слуха, а не пытается изменить настройки.

Текущее состояние музыкального слуха

План музыкальной реабилитации начинается с определения «текущего состояния» музыкального слуха пациента. Я использую Roland Aerophone для создания MIDI-версий инструментов, взятых из реальных инструментов.
Мы выбираем несколько тактов музыкального произведения, которое пациент хорошо знает, и я играю этот отрывок, используя несколько «голосов» в Aerophone.

Для каждого образца я попросил их оценить, насколько верно каждое из следующих утверждений от 1 (ложно) до 5 (верно), причем 3 — нейтрально:

«Я слышу ритм».

"Я слышу отдельные звуки".

"Я узнаю инструмент".

«Звучит приятно».

«Похоже, я помню».

Обычно я тестирую следующие инструменты, а также любые другие, которые они считают фаворитами в прошлом:

Человеческий голос.

Фагот

Виолончель

Бас-кларнет

Гобой

Скрипка

Кларнет

Флейта

Тенор-саксофон

Тромбон

Труба

Туба

Синтезатор с очень простым генератором синусоидальных сигналов.

Лекция и демонстрация этого процесса доступны в Интернете.

Как только мы находим лучший инструмент или два, я проверяю их восприятие высоты звука с точки зрения того, сколько звуков они могут слышать и насколько близко они могут быть, прежде чем они сольются друг с другом.

Для музыкантов я играю октавы, полуоктавы, арпеджио, мажорные гаммы и хроматические гаммы. Это дает мне представление о том, насколько сложной может быть музыка, прежде чем она станет звучать приглушенно или просто «плохо».

Вы можете услышать примеры этого процесса на SoundCloud.

Последний шаг — составить список пяти самых любимых песен или музыкальных произведений, написанных до того, как их слух начал ухудшаться, и определить основные эмоции, которые эти песни вызывали у них.

Дополнительная литература: прослушивание саундтреков, музыкальных дорог и путей

Вновь знакомимся с музыкой

С этого момента я учу пациентов, как искать музыку на онлайн-платформах потоковой передачи музыки, таких как Apple Music, Amazon Music или Spotify, чтобы найти музыку с использованием двух своих лучших инструментов, а также как создавать и добавлять ее в плейлисты для каждой ранее выявленной эмоции.

Цель состоит в том, чтобы они постоянно создавали библиотеку музыки, которую они никогда не слышали (чтобы ее нельзя было сравнивать с той, что была раньше), и которая последовательно и успешно связывает их с эмоциями, напоминающими их любимые песни. но в настоящее время «потерянная» музыка.

Через несколько месяцев мы проведем повторную оценку и, надеемся, добавим в список еще один или два инструмента. Это продолжается примерно год, пока они не смогут слушать и ценить песни, схожие по сложности с их «потерянной» музыкой, и, надеюсь, какую-то новую — для них — музыку на своих старых любимых инструментах.

Несколько лет могут показаться долгим сроком, но за мой более чем 20-летний опыт работы с КИ это именно столько времени. Конечно, у некоторых прогресс будет развиваться быстрее, но в среднем прогрессирование электрического слуха у большинства моих пациентов выглядит так, как показано на рисунке 2.

Рис. 2. Каково среднее прогрессирование электрического слуха у большинства пациентов Брэда Инграо выглядит так.

Здесь применима старая поговорка «обещай больше, а перевыполни». Проблема с более оптимистичным прогнозом заключается в том, что в большинстве случаев люди, получающие КИ в 2023 году, должны были искать их много лет назад. Это не проявление неуважения к поставщику услуг по предварительной имплантации, но факт в том, что направления редко предоставляются до тех пор, пока пациент не перестанет успешно пользоваться слуховыми аппаратами (и, следовательно, вероятным кандидатом на КИ) в течение многих лет. Чем дольше этот период эффективной глухоты (кандидатской, но еще не имплантированной), тем медленнее будет прогресс.

Заключение (или код)

Пациенты с кохлеарными имплантами могут добиться успеха в музыке, но это требует большой работы и открытости новым музыкальным стилям и инструментам.

От поставщиков услуг требуется, чтобы мы проявляли инициативу и внимательно следили за данными, когда пациенты с плохой функцией внутренних волосковых клеток спрашивают нас о новом слуховом аппарате. Если мы сможем привлечь их к CI, как только они получат квалификацию, мы сможем помочь им быстрее добиться лучших результатов по всем ресурсам, включая музыку. Направление этих людей для оценки CI никогда не означает «потерю» покупателя слухового аппарата; это скорее переход к следующим вещам, которые им нужны в жизни. Их благодарность и рекомендации с лихвой компенсируют «потерянные» слуховые аппараты в будущем.

Брэд Инграо, AuD, известен как первопроходец в области технологий, компьютерный фанат, а также автор и лектор, который делает сложные темы понятными.
Его клиническая практика охватывает весь спектр аудиологической помощи, уделяя особое внимание тяжелой и глубокой потере слуха, включая кохлеарные имплантаты, слуховспомогательные технологии, а также профилактику и лечение потери слуха у музыкантов. Он работал в частной практике, в области образовательной аудиологии, в индустрии слуховых аппаратов, в Университете ветеранов и преподавал в трех университетах. Он выступал на профессиональных и потребительских конференциях в США, Канаде и Европе.

Оригинальная ссылка на эту статью: Инграо Б. Пребывание в звуке: помощь реципиентам кохлеарной имплантации улучшить их отношения с музыкой. Просмотр слушания. 2024;31(1):18-21.

Рекомендованное изображение. Технически CI могут одинаково хорошо охватывать диапазон высоты звука скрипки и гобоя, но скрипке требуется более точное восприятие высоты звука, чтобы услышать не только высоту звука, но и тембр, который является гармонические паттерны, которые заставляют инструменты, играющие одну и ту же ноту, звучать по-разному. Фото: Dreamstime

Анонсы наших новых статей в Телеграме

Read More